Op 25 mei hebben de onafhankelijk onderzoekers Anne Mei The en Theo Voorn het rapport over de gebeurtenissen in Mookerhof gepresenteerd. Zij hebben hun bevindingen en conclusies persoonlijk toegelicht aan familie en medewerkers van Mookerhof. Aanleiding van dit onderzoek was de tijdelijke verhuizing van bewoners van Mookerhof naar een andere locatie van ZZG vanwege de grote invloed van het corona-virus op bewoners en medewerkers. Hierdoor was de continuïteit, de kwaliteit en de veiligheid van zorg op de locatie te veel onder druk komen te staan. De conclusies zijn pittig. Angela Jansen, raad van bestuur ZZG zorggroep: “Het rapport maakt pijnlijk duidelijk dat we de ernst van de situatie op Mookerhof helaas erg laat hebben ingezien en onderschat. Daarvoor hebben we onze excuses aan betrokkenen aangeboden. Ook hebben we inmiddels een aantal maatregelen genomen voor de gehele organisatie om een situatie als deze in de toekomst te voorkomen.”
De onderzoekers spreken van ‘verlies van controle’ en ‘chaos’ tijdens de laatste twee weken in Mookerhof. Enerzijds was dit overmacht. Anderzijds het gevolg van de handelswijze van management van de organisatie. Voor het onderzoek is gesproken met medewerkers, familie van cliënten en het management. Ook is feitenonderzoek gedaan.
Kritiek op handelwijze organisatie
Er was te weinig regie, geen goede afstemming en onvoldoende uitleg en controle. Verder is er met zowel medewerkers als naasten onvoldoende gecommuniceerd. De onderzoekers wijzen met name op de volgende punten: Gebrek aan nabijheid van het management. Nauwelijks uitleg ter plaatse van toepassen protocollen en gebruik van beschermende maatregelen. Er is onvoldoende geluisterd naar de signalen van medewerkers op de werkvloer. Communicatie met familie stond zwaar onder druk. Familie en zorgmedewerkers zijn als gevolg van de ontstane crisis niet betrokken in de besluiten die zijn genomen. Er is onvoldoende gekeken naar de balans tussen welzijn en veiligheid en er was te weinig oog voor de beleving van familie en medewerkers.
Vroege uitbraak corona-virus
De onderzoekers wijzen ook op andere omstandigheden die hebben bijgedragen aan de ontstane situatie. Mookerhof is de zevenentwintigste locatie van ZZG zorggroep en was pas geopend. Veel moest zich nog ontwikkelen en een plek krijgen. Er was nog onvoldoende routine om goed opgewassen te zijn tegen een crisis als deze. Dat is door het management onderschat. Daarnaast had Mookerhof de grote pech dat het noodlot van de corona-pandemie er al zo vroeg toesloeg. Toen het virus op de locatie uitbrak waren er nog geen officiële landelijke veiligheidsmaatregelen van kracht. Kennis en ervaring hoe met de veiligheid en het virus om te gaan waren er in deze fase nog nauwelijks.
Excuus voor leed en geschaad vertrouwen
Angela Jansen, raad van bestuur ZZG zorggroep: ‘We waren er stil van. Het rapport maakt pijnlijk duidelijk dat we de ernst van de situatie op Mookerhof helaas erg laat hebben ingezien en onderschat. Daardoor zijn bewoners, hun familie en medewerkers diep geraakt. Het vertrouwen van velen is ernstig geschaad. Wij hebben onze oprechte excuses aangeboden voor de crisis die op Mookerhof naar aanleiding van de corona-uitbraak is ontstaan en de pijn en verdriet van veel betrokkenen als gevolg daarvan. Dit kunnen we niet wegnemen. Daar zijn we ons terdege van bewust. We kunnen de tijd niet terugdraaien. Wel kunnen we laten zien dat we hiervan leren om zo stap voor stap het beschadigd vertrouwen te herstellen.’
Direct ingezette maatregelen bij ZZG zorggroep
In de week na de verhuizing van de bewoners van Mookerhof, heeft de organisatie direct een aantal maatregelen genomen voor de gehele organisatie om situaties als deze verder te voorkomen:
De raad van bestuur en directie spreekt regelmatig met alle managers van woonlocaties. Om te horen hoe het met bewoners en medewerkers is op de locatie en hoe de medewerkers van de verschillende locaties de communicatie met familie invullen. Daarbij wordt ook gesproken over het belang van heldere en veelvuldige communicatie, nog meer in tijden van de bezoekersstop.
Op locaties die te maken hebben met besmettingen, hebben de experts van het infectie-team direct contact met de manager, casemanager en specialist ouderengeneeskunde. Samen spreken ze de aanpak door en kijken of alle informatie helder is. Ook is op deze locaties direct een instructieteam op de werkvloer aanwezig. Zij geven alle medewerkers uitleg hoe te handelen bij besmettingen en over het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. Medewerkers kunnen voor praktische vragen ook bij hen terecht.
Terugkeer naar Mookerhof
De 19 bewoners van Mookerhof verblijven op dit moment nog in het ZZG Herstelcentrum. Familie kan inmiddels naast videobellen ook contactloos bezoeken. Daarnaast is het, door de versoepeling van de landelijke bezoekersregeling, binnen een paar dagen mogelijk een vaste bezoeker te ontvangen. Het is de wens van familie om zo snel mogelijk terug te keren naar Mookerhof. Vooruitlopend op de resultaten van het onderzoek zijn daarom de eerste bijeenkomsten met familie al geweest. Medewerkers en directie werken samen aan het plan van aanpak voor een zorgvuldige terugkeer. Dat gebeurt in samenspraak met de familie.
Ook voor de medewerkers is er volop aandacht geweest. De verhuizing en de periode die eraan voorafging, hebben grote impact gehad.
Vervolgstappen organisatie naar aanleiding rapport
Het rapport is ook gedeeld met de medezeggenschap en raad van toezicht van de organisatie. Daarnaast is een kopie verzonden aan de Inspectie IGJ.
In het rapport komen ook een aantal thema’s aan de orde waar ZZG zorggroep verder mee aan de slag gaat. Enkele voorbeelden hiervan zijn: de balans tussen vertrouwen geven aan deskundige professionals en de ruimte om kwetsbaarheid te kunnen en durven tonen, meer oog voor verschillen tussen teams en de verschillende behoeften om hun werk goed te kunnen doen, de juiste balans tussen veiligheid en menswaardigheid en het nog meer betrekken van familie en mantelzorgers, juist als het moeilijk wordt.
--------------
Over het onderzoek en de onderzoekers
Anne-Mei The, bijzonder hoogleraar Langdurige Zorg en Dementie aan de Universiteit van Amsterdam en Theo Voorn, oud huisarts en oud hoogleraar Huisartsgeneeskunde, hebben het onderzoek gedaan. Ze hebben gekeken wat er is gebeurd, wat goed is gegaan en wat beter had gekund. Ze zijn in gesprek gegaan met medewerkers, familie van cliënten en het management. Daarnaast heeft feitenonderzoek plaatsgevonden en hebben ze gekeken naar beïnvloedende factoren en de context waarin een en ander heeft plaatsgevonden.
Over ZZG zorggroep
Bij ZZG zorggroep werken zo'n 3000 medewerkers en 900 vrijwilligers. We bieden wijkverpleging, wonen met zorg en revalidatie- en herstelzorg. Aan ruim 9000 cliënten per jaar. Dat doen we met 60 teams wijkverpleging, vanuit 27 woonlocaties en 1 Herstelcentrum. Het werkgebied omvat de gemeenten Beuningen, Druten, Berg en Dal, Heumen, Mook en Middelaar, Nijmegen, Ubbergen, West Maas en Waal en Wijchen.